Rygsmerter er meget almindelige. For de fleste bliver smerterne bedre igen efter kortere tid. Men hos nogle bliver de ved – i uger, måneder eller år.

Det kan være frustrerende, især hvis man allerede har prøvet fysioterapi, øvelser, massage eller anden behandling. Måske har en MR-scanning vist slid, diskusforandringer eller en mindre prolaps. Eller måske har scanningen slet ikke vist noget, der rigtig kan forklare smerterne.

Når rygsmerter bliver ved, er forklaringen nemlig ikke altid så enkel som:

”Der er noget i ryggen, der sidder forkert.”

Smerter kan opstå fra led, muskler, bindevæv, nerver og andre strukturer. Men ved længerevarende smerter kan også selve nervesystemets bearbejdning af signalerne ændre sig.

Derfor er det vigtigt både at undersøge ryggen og mennesket, der har ondt i ryggen.

Hos Klinik Gahlenbeck undersøger Dirk Gahlenbeck som læge og osteopat patienter med længerevarende og komplekse rygsmerter.

Først skal vedvarende rygsmerter vurderes ordentligt

Når rygsmerter bliver ved, er det vigtigt ikke automatisk at konkludere, at de skyldes spændte muskler, en „blokering“ eller en skæv ryg.

Rygsmerter kan i nogle tilfælde være tegn på en sygdom eller tilstand, som kræver yderligere lægelig udredning.

Derfor begynder vurderingen blandt andet med sygehistorien og en vurdering af, om der findes tegn, der giver mistanke om eksempelvis:

• påvirkning af nerver
• betydelig kraftnedsættelse eller ændrede neurologiske fund
• infektion eller inflammatorisk sygdom
• knoglebrud
• kræftsygdom
• andre sygdomme, hvor smerterne ikke primært stammer fra bevægeapparatet.

Det betyder ikke, at alle med rygsmerter skal scannes.

Tværtimod anbefaler moderne retningslinjer, at billeddiagnostik anvendes selektivt og ud fra den kliniske situation.

Det afgørende er derfor ikke at undersøge mest muligt, men at undersøge det relevante.

Har dine rygsmerter stået på længe?

Hvis rygsmerterne har varet i måneder eller år, eller hvis du er usikker på, hvorfor de bliver ved, kan du bestille tid hos Dirk til en lægelig og osteopatisk vurdering.

Formålet med den første konsultation er ikke at presse dig ind i en bestemt behandling. Først forsøger vi at forstå smerternes mønster og vurdere, hvad der kan være relevant at gøre.

Book en tid hos Dirk Gahlenbeck i Klinik Gahlenbeck.

Et MR-billede er ikke det samme som en forklaring på smerterne

Mange bliver bekymrede, når en MR-scanning viser slidforandringer, diskusdegeneration, en udbuling af en disk eller andre forandringer i rygsøjlen.

Sådanne fund kan være relevante. Men de skal altid sammenholdes med symptomerne og den kliniske undersøgelse.

Et stort systematisk review af Brinjikji og kolleger undersøgte billeddiagnostiske fund hos 3.110 mennesker uden rygsmerter. Allerede blandt 20-årige havde omkring 37 % tegn på diskusdegeneration og 30 % en diskusudbuling. Forekomsten steg betydeligt med alderen.

Brinjikji et al. – PubMed

Det betyder ikke, at MR-fund er ligegyldige. Et andet systematisk review viste, at flere degenerative fund faktisk forekommer hyppigere hos personer med lænderygsmerter end hos personer uden smerter.

Brinjikji et al. – MRI findings and low back pain

Pointen er derfor ikke, at scanninger er værdiløse.

Pointen er:

Et billede skal fortolkes i sammenhæng med mennesket – ikke omvendt.

Læs også:Skal jeg ikke skannes?

Når smerte ikke længere kun handler om vævet

Akut smerte har ofte en tydelig beskyttende funktion. Hvis væv bliver beskadiget, kan smerte få os til at beskytte området.

Ved længerevarende smerter kan situationen blive mere kompleks.

Nervesystemet er ikke et passivt kabel, der blot transporterer et smertesignal fra ryggen til hjernen. Signaler bearbejdes og reguleres på flere niveauer i både rygmarv og hjerne.

Hos nogle mennesker kan smertebehandlingen med tiden blive mere følsom. Det kan blandt andet betyde, at påvirkninger, der tidligere ikke gjorde særligt ondt, opleves stærkere, eller at smerterne fortsætter længere end forventet ud fra den oprindelige vævspåvirkning.

I moderne smerteforskning beskrives blandt andet nociplastiske smertemekanismer. Kosek og kolleger har beskrevet kliniske kriterier for nociplastiske smerter i bevægeapparatet.

Kosek et al. – Chronic nociplastic pain

Det betyder ikke, at alle kroniske rygsmerter er nociplastiske.

Mekaniske, nociceptive, neuropatiske og nociplastiske mekanismer kan overlappe hos den samme patient.

Smerterne er virkelige – også når en scanning ikke forklarer dem

Hvis en MR-scanning ikke viser en tilstrækkelig forklaring på dine smerter, betyder det ikke, at smerterne er indbildte eller „bare psykiske“.

Smerte er en reel oplevelse, der opstår gennem komplekse biologiske processer.

Derfor giver det heller ikke mening at opstille et simpelt valg mellem:

„Enten sidder smerten i ryggen – eller også sidder den i hovedet.“

Ved kroniske smerter kan lokale vævsforhold, bevægelse, tidligere skader, nervesystemets følsomhed, søvn, fysisk aktivitet, bekymring og mange andre faktorer påvirke hinanden.

Denne bredere forståelse er også central i Lancet-serien om lænderygsmerter.

Hartvigsen et al. – What low back pain is and why we need to pay attention

Hvornår gør ryggen ondt?

Ved undersøgelsen er det ikke kun vigtigt, hvor det gør ondt.

Tidspunktet og situationen kan fortælle meget om smerternes mønster.

Gør det eksempelvis mest ondt:

• når du går eller står?
• når du sidder?
• når du bøjer dig?
• når du rejser dig?
• om morgenen?
• efter fysisk aktivitet?
• når du ligger stille?
• om natten?

Der er stor forskel på smerter, der konsekvent opstår ved en bestemt mekanisk belastning, og smerter, som primært optræder i hvile eller om natten.

Mønstret er ikke i sig selv en diagnose. Men sammen med sygehistorien og undersøgelsen kan det hjælpe med at afgøre, hvilke mekanismer der sandsynligvis bidrager til smerterne – og hvad der eventuelt skal undersøges nærmere.

Læs også på vores hjemmeside: Kroniske smerter – derfor spørger vi ikke kun, hvor det gør ondt. 

Søvn, stress og nervesystemet kan påvirke rygsmerter

Søvn og smerte påvirker hinanden.

Hvis man har ondt, kan det være svært at sove. Men utilstrækkelig eller forstyrret søvn kan samtidig påvirke kroppens smerteregulering.

Også længerevarende stress og belastning kan hos nogle mennesker påvirke muskelspænding, restitution, søvn og smerteoplevelse.

Det betyder ikke, at stress er „årsagen“ til kroniske rygsmerter.

Men ved længerevarende smerter kan det være relevant at se på kroppen som et samlet reguleringssystem frem for udelukkende at fokusere på det sted, der gør ondt.

Læs også: Det autonome nervesystem og kroniske smerter.

Hvad undersøger Dirk ved længerevarende rygsmerter?

Dirk Gahlenbeck er både læge og osteopat.

Det betyder, at undersøgelsen ikke starter med spørgsmålet:

„Hvilken osteopatisk teknik skal vi bruge?“

Den starter med:

„Hvad kan bedst forklare denne patients smerter?“

Afhængigt af problemstillingen kan vurderingen blandt andet omfatte:

• smerternes begyndelse og udvikling
• tidligere sygdomme, skader og operationer
• eksisterende scanninger og lægelige undersøgelser
• neurologiske symptomer
• bevægelighed og funktion
• muskler og led
• ryg, bækken og hofter
• smerternes forhold til belastning og hvile
• søvn og restitution
• tegn på ændret smertefølsomhed.

Hos nogle patienter findes en forholdsvis tydelig mekanisk komponent. Hos andre er billedet mere komplekst.

Derfor får ikke alle patienter den samme behandling.

Du behøver ikke selv vælge behandlingen

Hvis du ikke ved, om osteopati, bevægelse, akupunktur, Atlastherapi eller en anden tilgang er relevant, behøver du ikke beslutte det på forhånd.

Book en tid til undersøgelse hos Dirk.

Først efter undersøgelsen tager vi stilling til, hvad der giver mening i netop dit tilfælde.

Osteopati ved kroniske rygsmerter – hvorfor Dirk ikke „knækker“ ryggen

Manuel behandling kan hos nogle patienter være en del af behandlingen af kroniske rygsmerter.

Men der findes forskellige former for manuel behandling.

Ved en såkaldt HVLA-manipulation – high velocity, low amplitude – anvendes en hurtig manipulationsimpuls. Det er denne form for behandling, mange forbinder med kiropraktisk manipulation og det karakteristiske „knæk“.

Dirk anvender ikke HVLA-manipulationer og behandler ikke med hurtige manipulationsimpulser mod rygsøjlen.

Det er et bevidst valg.

Et hørbart knæk er ikke et tegn på, at en ryghvirvel er blevet „sat på plads“. Det er heller ikke nødvendigt for, at manuel behandling kan have en klinisk effekt.

Rygsøjlen består ikke af ryghvirvler, som regelmæssigt glider ud af deres korrekte position og skal skubbes tilbage.

Manipulation er ikke risikofri

Alvorlige komplikationer efter spinal manipulation synes at være sjældne, men de er beskrevet i den medicinske litteratur.

Et systematisk review af alvorlige hændelser efter manipulation af lænderyg og bækken identificerede publicerede tilfælde af blandt andet cauda-equina-syndrom, diskusrelaterede komplikationer, knoglebrud og blødninger.

Da en stor del af materialet består af kasuistikker, kan man ikke herfra beregne den præcise risiko eller fastslå, at manipulationen var årsagen i alle tilfælde.

Systematisk review om alvorlige hændelser efter spinal manipulation

Ved manipulation af halshvirvelsøjlen findes desuden en særlig problemstilling omkring cervikal arteriedissektion.

American Heart Association/American Stroke Association har beskrevet en association mellem cervikal manipulationsbehandling og dissektion af halsens arterier. En dissektion kan i sjældne tilfælde medføre et slagtilfælde.

Samtidig er årsagssammenhængen vanskelig at fastslå, fordi en begyndende dissektion i sig selv kan give hovedpine eller nakkesmerter og dermed få patienten til at opsøge behandling.

AHA/ASA – Cervical arterial dissections and cervical manipulative therapy

Det betyder ikke, at enhver kiropraktisk behandling er farlig, eller at alvorlige komplikationer er almindelige.

Men for Dirk er et vigtigt spørgsmål:

Er en hurtig manipulationsimpuls nødvendig for at behandle denne patient?

Hans svar er som udgangspunkt nej.

Når rygsøjlen kan undersøges og behandles med blide teknikker uden en hurtig manipulationsimpuls, foretrækker Dirk denne tilgang.

Han anvender derfor primært blide osteopatiske og manuelle teknikker samt langsomme mobiliseringer, hvor bevægelsen og patientens reaktion kan vurderes løbende.

Formålet er ikke at „sætte ryggen på plads“, men at arbejde med bevægelse og funktion og – hvor det er muligt – skabe bedre forudsætninger for, at patienten igen kan bevæge sig mere frit.

Læs også: Kiropraktik – alvorlige risici ved manipulation af nakke og ryg

Hvad siger forskningen om spinal manipulation?

Det er samtidig vigtigt at fremstille forskningen fair.

WHO’s retningslinje fra 2023 afviser ikke spinal manipulationsbehandling ved kroniske primære lænderygsmerter. Spinal manipulationsbehandling kan indgå som en del af behandlingen, men anbefalingen er betinget og evidenssikkerheden meget lav.

WHO guideline for chronic primary low back pain

Dirks konklusion er derfor ikke:

„Manipulation virker ikke.“

Men:

„Jeg behøver ikke et hurtigt manipulationsstød for at behandle mine patienter manuelt.“

Bevægelse – nogle gange begynder det ganske enkelt med at gå

Når ryggen har gjort ondt længe, bliver mange mennesker mere forsigtige med at bevæge sig.

Det er forståeligt.

Men ved de fleste længerevarende rygsmerter er bevægelse en vigtig del af vejen tilbage til bedre funktion.

Og det behøver ikke altid begynde med et omfattende træningsprogram.

For mange patienter begynder vi ganske enkelt med at gå.

Gå – og lad armene svinge med

Når vi går naturligt og lader armene svinge med, bevæger kroppen sig ikke kun fremad.

Bækken og overkrop roterer rytmisk i forhold til hinanden. Brystkassen bevæger sig, skuldrene følger bevægelsen, og rygsøjlen deltager med små gentagne bevægelser.

Når højre ben bevæges frem, følger venstre arm naturligt med – og omvendt.

Det skaber en diagonal, rytmisk bevægelse gennem kroppen.

Derfor anbefaler Dirk ofte at gå med afslappede og naturligt svingende arme frem for at forsøge at holde ryg og overkrop stive.

På den måde kommer der bevægelse gennem:

• skuldre og skulderbælte
• brystkasse og brystryg
• lænderyg
• bækken og hofter
• muskler, fascier og andre bløddele omkring rygsøjlen.

Led, muskler, bindevæv og de strukturer, der stabiliserer rygsøjlen, udsættes samtidig for gentagne og moderate bevægelser og belastninger.

Formålet er ikke at „løsne“ eller strække et bestemt ledbånd.

Det handler snarere om gradvist at lade hele bevægeapparatet arbejde sammen igen.

Ryggen skal ikke holdes stiv

Menneskets normale gang er en bevægelse af hele kroppen.

Det er derfor ikke målet at lære patienten at gå med en kunstigt „korrekt“, spændt kropsholdning.

Tværtimod:

Gå så naturligt som muligt. Lad armene svinge. Lad kroppen rotere.

Hos mennesker, der gennem måneder eller år har beskyttet ryggen og bevæget sig mere stift på grund af smerter, kan det være en enkel måde gradvist at genintroducere naturlig bevægelse på.

Hvor langt skal man gå?

Der findes ikke ét bestemt antal kilometer, som passer til alle.

Hvis 30 minutters gang medfører en tydelig og længerevarende forværring, kan det være mere hensigtsmæssigt at begynde med 5 eller 10 minutter og gradvist øge tiden.

For andre vil en længere daglig gåtur være helt uproblematisk.

Det afgørende er:

regelmæssig, tolerabel bevægelse og gradvis progression.

Målet er ikke at presse sig gennem stærke smerter.

Ved nye neurologiske symptomer, betydelig kraftnedsættelse eller andre usædvanlige symptomer skal årsagen vurderes lægeligt frem for blot at forsøge at „gå smerterne væk“.

For Dirk er målet heller ikke, at patienten skal være afhængig af manuel behandling.

Den manuelle behandling kan hjælpe med at skabe bedre forudsætninger for bevægelse – men kroppen skal også selv bevæge sig.

Nogle gange er det første skridt bogstaveligt talt netop dét:

At gå – afslappet, regelmæssigt og med armene svingende naturligt med.

Når flere mekanismer spiller sammen

Ved komplekse eller længerevarende rygsmerter kan det være nødvendigt at kombinere forskellige tilgange.

Afhængigt af undersøgelsen kan et behandlingsforløb eksempelvis omfatte:

• blid osteopatisk behandling
• manuel mobilisering
• gradvis tilbagevenden til bevægelse og aktivitet
• individuelt tilpassede øvelser
• medicinsk akupunktur hos udvalgte patienter
• terapeutisk lokalbedøvelse, når det vurderes relevant
• Atlastherapi efter Arlen hos udvalgte patienter
• andre lægeligt vurderede behandlingsmuligheder.

Det vigtigste er ikke antallet af metoder.

Det vigtigste er at vælge behandling ud fra den enkelte patients symptomer og undersøgelsesfund.

Hvad har Atlastherapi med rygsmerter at gøre?

Atlastherapi er ikke en standardbehandling for rygsmerter, og vi antager ikke, at rygsmerter skyldes, at atlas står „forkert“.

Hos nogle patienter med længerevarende rygsmerter findes der imidlertid samtidig nakkesmerter, hovedpine, svimmelhed eller andre relevante fund omkring den øvre halshvirvelsøjle.

I disse tilfælde kan Dirk efter den samlede undersøgelse vurdere, om Atlastherapi efter Arlen kan være et relevant supplement.

Det handler ikke om at „rette“ en skæv atlas eller sætte en ryghvirvel tilbage på plads.

Den moderne forklaring tager udgangspunkt i den øvre nakkes sensoriske og neurofysiologiske funktion og de tætte forbindelser mellem nakkens receptorer, balance, øjenmotorik og motorisk kontrol.

Samtidig er det vigtigt ikke at gå længere, end forskningen tillader. Det er eksempelvis ikke dokumenteret, at Atlastherapi efter Arlen specifikt „slukker sympatikus“ eller aktiverer vagus.

Læs mere i vores nye artikel:

„Atlas står ikke nødvendigvis skævt – hvad handler Atlastherapi efter Arlen så om?“ 

Hvis dine rygsmerter samtidig ledsages af problemer fra nakken, kan du også læse:

„Nakkesmerter og osteopati – en blid tilgang til behandling af nakken.“

Terapeutisk lokalbedøvelse kan være relevant hos nogle patienter

Hos udvalgte patienter kan terapeutisk lokalbedøvelse – TLA – indgå som supplement til den øvrige behandling.

Det afgøres først efter lægelig vurdering og anvendes ikke som standardbehandling til alle patienter med rygsmerter. På den eksisterende TLA-side beskrives behandlingen netop som en supplerende metode i et samlet behandlingsforløb. 

Læs mere om terapeutisk lokalbedøvelse – TLA

Er du i tvivl om, hvilken behandling du har brug for?

Det behøver du ikke selv at beslutte.

Book en tid hos Dirk til en første undersøgelse.

Som læge og osteopat vurderer han først dine symptomer og undersøgelsesfund og tager derefter stilling til, om blid osteopati, bevægelse, øvelser, Atlastherapi, medicinsk akupunktur, TLA eller en anden tilgang er relevant.

Rygsmerter der bliver ved, kræver ofte et bredere blik

Ved kroniske rygsmerter findes der sjældent én ryghvirvel, én muskel eller én MR-forandring, som forklarer hele problemet.

Derfor forsøger vi heller ikke at finde én enkel forklaring hos alle.

Først skal relevante sygdomme og neurologiske problemer overvejes.

Derefter handler det om at forstå, hvilke faktorer der sandsynligvis bidrager til netop dine smerter, og hvilke af dem vi realistisk kan påvirke.

For nogle er manuel behandling relevant.

For andre er aktivitet og bevægelse vigtigere.

Hos mange er den bedste løsning en kombination.

Har du haft rygsmerter længe?

Hvis dine rygsmerter bliver ved, selv om du allerede har prøvet behandling, eller hvis du mangler en forklaring på, hvorfor du fortsat har ondt, kan en ny vurdering være relevant.

Hos Klinik Gahlenbeck bliver du undersøgt af:

Dirk Gahlenbeck – læge og osteopat i Kolding med fokus på kroniske og komplekse smerter.

Du behøver ikke vide på forhånd, hvilken behandling du har brug for.

Det finder vi først ud af gennem undersøgelsen.

Book en tid hos Dirk Gahlenbeck i Klinik Gahlenbeck

Ofte stillede spørgsmål

Hvorfor har jeg stadig rygsmerter, når min MR-scanning ikke viser noget alvorligt?

Fordi smerte og strukturelle forandringer ikke har et enkelt 1:1-forhold. Mange mennesker uden rygsmerter har degenerative forandringer på MR, mens betydelige smerter ikke nødvendigvis ledsages af store strukturelle fund. MR-resultater skal derfor fortolkes sammen med symptomer og kliniske fund.

Betyder kroniske rygsmerter, at mit nervesystem er blevet overfølsomt?

Ikke nødvendigvis. Hos nogle patienter kan ændret smertebearbejdning og øget følsomhed være en del af problemet. Hos andre dominerer andre mekanismer. Flere smertemekanismer kan også være til stede samtidig.

Skal ryggen „sættes på plads“?

Som udgangspunkt nej. Moderne forståelse af rygsmerter understøtter ikke en generel forklaring om, at ryghvirvler regelmæssigt forskubber sig og skal sættes tilbage. Manuel behandling kan påvirke bevægelse, funktion og smerte uden at en ryghvirvel bliver „sat på plads“.

Knækker Dirk ryggen under osteopatisk behandling?

Nej. Dirk anvender ikke HVLA-manipulationer med hurtige impulser mod rygsøjlen. Han foretrækker blide mobiliserende og osteopatiske teknikker.

Et knæk er hverken nødvendigt for manuel behandling eller et tegn på, at noget er blevet sat tilbage på plads.

Er kiropraktisk manipulation farlig?

Alvorlige komplikationer synes at være sjældne, men spinal manipulation er ikke risikofri.

Der er publiceret alvorlige komplikationer efter manipulation af lænderyggen, og ved manipulation af halshvirvelsøjlen findes en særlig problemstilling omkring cervikal arteriedissektion.

Den præcise risiko er vanskelig at beregne, og en statistisk association er ikke det samme som dokumenteret årsag i det enkelte tilfælde.

Dirk har derfor valgt ikke at anvende HVLA-manipulationer.

Er det godt at gå ved kroniske rygsmerter?

For mange patienter ja.

Gang skaber rytmisk bevægelse mellem ben, bækken, ryg, brystkasse og arme. Dirk anbefaler ofte at gå afslappet og lade armene svinge naturligt med.

Mængden tilpasses den enkelte og øges gradvist.

Er Atlastherapi relevant ved rygsmerter?

Ikke automatisk.

Atlastherapi bruges ikke, fordi atlas antages at stå skævt eller være årsagen til rygsmerterne.

Hos udvalgte patienter kan behandlingen være relevant, hvis undersøgelsen samtidig viser en klinisk relevant problemstilling omkring nakken eller den øvre halshvirvelsøjle.

Hvornår bør jeg bestille tid?

Hvis rygsmerterne bliver ved, vender tilbage, påvirker din hverdag eller ikke passer med den forklaring, du hidtil har fået, kan en ny vurdering være relevant.

Ved nye neurologiske symptomer, betydelig kraftnedsættelse eller andre alarmsymptomer skal der foretages relevant lægelig vurdering.

Forfatter:
Dirk Gahlenbeck, læge og autoriseret osteopat D.O., M.D.O.

Dirk Gahlenbeck er læge og autoriseret osteopat D.O., M.D.O. med mere end 25 års erfaring inden for osteopatisk medicin. I Klinik Gahlenbeck i Kolding arbejder han især med kroniske og komplekse smerter og kombinerer lægefaglig vurdering med blid osteopatisk behandling. Dirk anvender ikke HVLA-manipulationer eller behandling med kraftige „knæk“ af ryg og nakke.

Læs mere om Dirk Gahlenbeck

Videnskabelige kilder

World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings, 2023.

WHO – Chronic primary low back pain guideline

Brinjikji W et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.

PubMed – Brinjikji et al.

Brinjikji W et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls.

PubMed – MRI findings and low back pain

Kosek E et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system.

PubMed – Kosek et al.

Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet.

PubMed – Hartvigsen et al.

Hebert JJ et al. Serious Adverse Events and Spinal Manipulative Therapy of the Low Back Region: A Systematic Review of Cases.

PubMed – adverse events after spinal manipulation

Biller J et al. / American Heart Association & American Stroke Association. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.

PubMed – AHA/ASA scientific statement